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中醫(yī)針灸主任醫(yī)師考試：滑肉門定位與主治

【定位】 在上腹部，當(dāng)臍中上1寸，距前正中線2寸。

【解剖】 當(dāng)腹直肌及其鞘處；有第九肋間動、靜脈分支及腹壁下動、靜分支；布有第九肋間神經(jīng)分支（內(nèi)部為小腸）。

【主治】 胃痛，嘔吐，癲狂。

【配伍】 配足三里治胃痛。

【刺灸法】 直刺0.8～1.2寸。

中醫(yī)針灸高級職稱考試考點點評

一、胸痛的針灸治療

【概述】

胸痛，系胸痹、厥心痛，真心痛等的統(tǒng)稱。多與心肺有關(guān)，危急之候常見。早在《足臂十一脈灸經(jīng)》中，就有“心痛，心煩而意（噫）。諸病此物者，皆久（灸）臂泰（太）陰溫（脈）”的記載。說明古人很早就應(yīng)用針灸治療本證。及至《內(nèi)經(jīng)》，述之更詳，如《靈樞。厥病》篇云：“厥心痛，與背相控，善瘈，如從后觸其心，傴僂者??先取京骨、昆侖”。晉代的《脈經(jīng)》和《針灸甲乙經(jīng)》分別提出用心包經(jīng)的五輸穴和巨闕等多個穴位治療本病。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的冠心病心絞痛、心肌梗死、急性胸膜炎、大葉性肺炎等病癥均可歸屬于本證范疇。

【病因病機】

此證病因多系外感內(nèi)傷，病位在心與肺�；蛞蚱咔閮�(nèi)傷，氣機郁結(jié)，血行遲緩不暢，氣滯血瘀；久病入絡(luò)，痹阻心脈，脈道不利，不通則痛。亦可素體陽虛，復(fù)感寒邪；陰寒內(nèi)伏，胸陽不展，氣血閉阻而發(fā)為胸痛。亦有因外感風(fēng)熱，內(nèi)蘊于肺，邪熱灼津成痰，痰熱交結(jié)于里，壅塞經(jīng)脈而發(fā)生胸痛。

【辯證分型】

（一） 氣滯血瘀

痛如針刺，部位固定，脈象沉澀，舌質(zhì)紫暗或現(xiàn)瘀斑。

（二） 胸陽痹阻

胸痛引背，氣短胸悶，汗出肢冷，脈象沉細(xì)，舌談苔白。

（三） 痰熱壅肺

胸痛咳嗽，身熱煩問，咳吐黃痰或鐵銹色痰，脈滑數(shù)，舌紅苔黃膩。

【治療】

（一） 氣滯血瘀

2.處方：膻中、內(nèi)關(guān)、足三里。

3.方義：膻中位于胸前，乃足太陽、足少陰、手太陰、手少陽、任脈等五脈之會，能寬胸利氣，促經(jīng)氣運行，氣為血帥，氣行則血行，俾瘀阻得通，以治標(biāo)之實；足三里為足陽明之合，善運脾健胃，助氣血生化之源，可補本之虛；內(nèi)關(guān)既為心包經(jīng)之絡(luò)，又通于陰維脈，“陰維為病苦心痛”（《難經(jīng)》），寧心鎮(zhèn)痛有殊效。本型癥候為本虛標(biāo)實，病位在心，三穴合用，可收標(biāo)本同治，化瘀祛痛之功。

4.治法：膻中穴針尖向下平刺，反復(fù)運針，內(nèi)關(guān)穴宜用氣至法導(dǎo)針感放射至前胸或側(cè)胸，上二穴均用瀉法，足三里施以補法。留針至胸痛消失或明顯緩解。留針期間反復(fù)間斷運針。

5.古方輯錄

《針灸甲乙經(jīng)。卷七》：“實則心暴痛，??內(nèi)關(guān)主之”。

《圣濟總錄。針灸門》：“治胸痹心痛，穴天井、臨泣、膻中，或灸百壯”。

《楊敬齋針灸全書。下卷》：“心氣疾�。盒挠帷�內(nèi)關(guān)、通里、大陵、中沖、膻中、上管、鳩尾�！�

《類經(jīng)圖翼。十一卷》：“脾心痛：痛如針刺。內(nèi)關(guān)、大都（五壯）、太白（五壯）、足三里（連承山）、公孫”。

（二）胸陽痹阻

1.治則：溫陽宣痹。

2. 處方：心俞、巨闕、郄門。

3.方義：心俞在背位于陽，內(nèi)應(yīng)于心，巨闕在胸位于陰，心之募穴，二穴合用為俞募相配，針補而復(fù)灸之，可溫通心陽，疏調(diào)心氣；郄門，心包經(jīng)之郄穴，善宣胸痹而止心痛。應(yīng)用此方，能振奮衰微之陽氣，消散郁結(jié)之陰寒。

4. 治法：心俞、郄門均應(yīng)導(dǎo)出氣至針感達前胸，巨闕針法同膻中。心俞、巨闕施補法，并以艾卷溫灸針柄，郄門平補平瀉（即“總論”之基本手法）。

5. 古方輯錄

《針灸資生經(jīng)。第四》：“心俞、膻中、通谷、巨闕、太倉、神府、郄門、曲澤、大陵主心痛”。

《針經(jīng)摘英集。治病直刺訣》：“如灸冷心痛，燔針針任脈巨闕穴”。

《神應(yīng)經(jīng)。心脾胃門》：“心痛：曲澤、間使、內(nèi)關(guān)、大陵、神門、太淵、太溪、通谷、心俞（百壯）、巨闕（七壯）”。

（三） 痰熱壅肺

1.治則：滌痰瀉熱。

2. 處方：肺俞、豐隆、曲池。

3.方義：豐隆屬足陽明而絡(luò)脾經(jīng)，此二經(jīng)均直達胸臆，故可蠲化胸中之痰濁；曲池乃手陽明之合穴，能清解陽明之邪熱；肺俞乃肺臟經(jīng)氣轉(zhuǎn)輸之樞紐，用以培補肺氣，寬胸開結(jié)，增強清熱祛痰之效。痰熱一除，胸痛可解。

4. 治法：豐隆、曲池重用涼瀉法，肺俞宜平補平瀉。

5.古方輯錄

《針灸資生經(jīng)。第五》：“肺俞、云門、中府、隱白、期門、魂門、大陵主胸中痛”。

《玉龍賦》：“豐隆、肺俞，痰嗽稱奇”。

《針灸大成。卷九》：“肺壅咳嗽：肺俞、膻中、支溝、大陵。問曰：此癥從何而得？答曰：因而傷風(fēng)，表里未解，咳嗽不止，吐膿血，是肺癰也。復(fù)刺后穴：風(fēng)門、三里、支溝”。

二、怔忡的針灸治療

【概述】

怔忡是以陣發(fā)性，或持續(xù)發(fā)作為特點，病人自覺心中劇烈跳動的一種急性病證。甚于驚悸，發(fā)則心動悸躍不能自主。關(guān)于本證的針灸治療，最早亦見于馬王堆漢墓出土的帛書《陰陽十一脈灸經(jīng)》�！鹅`樞》中提到足三里等穴可治“心澹澹然”；《針灸甲乙經(jīng)》中列缺等19個穴位的主治涉及到本證；宋《針灸資生經(jīng)》倡用百會灸療，明《針灸大成》強調(diào)內(nèi)關(guān)、公孫等八脈交會穴用于本癥的治療。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各種類型的重癥心律失常，與本證類似。

【病因病機】

飲，飲邪上犯，心陽被抑而發(fā)病；外邪乘虛而入，博于血脈，造成心脈痹阻，營血運行不暢，或心血不足，心失所養(yǎng)，引起怔忡；陰虛火旺，上擾心神；久病大病，不能溫養(yǎng)心脈，均可引發(fā)本證。

【辯證分型】

依據(jù)病因病機，可辨為虛實兩型。

（一） 實證

發(fā)則心動驚悸不止，胸而陳作。如飲邪上犯，兼頭暈?zāi)垦�，胸脘痞悶，脈象弦滑；舌苔白滑；如瘀血阻絡(luò)，則兼心痛如刺，脈澀，舌紫或有瘀斑。

（二） 虛證

心悸時作，坐臥不安。如心血不足，則兼面色萎黃，頭暈乏力，稍勞即發(fā)，脈象細(xì)弱，舌質(zhì)淡紅；如陰虛火旺，則兼失眠多夢，骨蒸潮熱，煩躁盜汗，脈細(xì)數(shù)，舌紅無苔；如心陽虛衰，兼見面白少氣，形寒肢冷，脈沉弱，舌淡，苔白厚。

【治療】

（一） 實證

1.治則：活血行水，通絡(luò)定悸。

2.處方：間使、膻中、少府；瘀血加膈俞或厥陰俞，飲邪上犯加中脘或陰陵泉。

3.方義：間使，手厥陰之經(jīng)穴；膻中，心包之募穴，二者配合有疏理心氣、寧心定悸之作用；少府是心經(jīng)之滎，刺之可宣通心脈，加強心臟之功能。如為瘀血痹阻，宜加取膈俞或厥陰俞，以活血化瘀；如為飲邪上犯，兼用中脘或陰陵泉，以利氣行水。

4.治法：間使穴以氣至法激發(fā)針感至胸為佳，與少府穴均用瀉法。余穴可先行瀉法，后行補法，以補為主。

5.古方輯錄

《針灸甲乙經(jīng)。卷九》：“心痛善悲、厥逆，懸心如饑之狀，心憺憺而驚，大陵及間使主之”。

《針灸資生經(jīng)。第四》：“間使療驚悸”。

《百癥賦》：“驚悸怔忡，取陽交、解溪勿誤”。

（二） 虛證

1.治則：益氣補血，養(yǎng)心安神。

2.處方：內(nèi)關(guān)、通里、心俞；血虛加足三里，陰虛加太溪，陽虛加關(guān)元。

3.方義：內(nèi)關(guān)通于陰維，善寧心神止怔忡；通里，手少陰心經(jīng)之絡(luò)穴，調(diào)心氣定悸動；心俞，更有協(xié)調(diào)心脈氣血、鎮(zhèn)靜心臟之效。如屬心血不足，加足三里資生氣血；如為陰虛火旺，配腎之原太溪，益腎水而降虛火；如為心陽虛衰，加關(guān)元培補元陽。

4.治法：內(nèi)關(guān)、心俞均應(yīng)氣至前胸，針法見前，通里亦應(yīng)以氣至手法，促使針感沿尺側(cè)向上傳導(dǎo)。此三穴，先以中等強度的瀉法，繼用補法，并以補法為主。余穴均用補法，關(guān)元針后加艾卷雀啄灸。

5. 古方輯錄

《玉龍歌》：“連日虛煩面赤妝，心中驚悸亦難當(dāng)，若須通里穴尋得，一用金針體便康”。

《玉龍賦》：“心悸虛煩刺三里”。

《神灸經(jīng)綸。卷三》：“怔忡健忘不眠：內(nèi)關(guān)、液門、膏肓、解溪、神門”。

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